领证人姓名

出生年月

身份证号码

结婚登记日期

工作单位

现居住地址

户籍所在地

女方单位或现居住地村

（居）民委员会意见

该同志婚育状况为：

□初婚未育

□再婚未育

盖章：

年　　月　　日

男方单位或现居住地村

（居）民委员会意见

该同志婚育状况为：

□初婚未育

□再婚未育

盖章：

年　　月　　日

备注